Neurostimulatie

Neurostimulatie

Neuromodulatie neuropathie neurostimulatie

  1. Tens en Frems
  2. Lumbale sympathicusblokkade
  3. Ruggenmergstimulatie
  4. Neurofeedback

 

1. TENS en FREMS

1.1. Over TENS

1.1.1. Hoe werkt het deze vorm van neurostimulatie?

Transcutane Elektrische Zenuw Stimulatie (TENS) is een vorm van neurostimulatie die kan worden gebruikt tegen neuropathische pijn. Het is een populaire wijze van pijnbestrijding doordat er vrijwel geen bijwerkingen worden gemeld en de patiënt zelf ‘aan het roer staat’. Bij een TENS-behandeling worden twee of vier elektroden op de huid geplakt; doorgaans in de buurt van de plaatsen waar de pijn zit. De elektroden zijn met een draadje verbonden met een klein apparaat waarmee kleine elektrische impulsen (zwakke stroom) worden verzonden naar de elektrodes. Er zijn twee behandelvormen van TENS. Bij acute pijn kiest men vaak voor een blokkade van het pijnsignaal en bij chronische pijn voor activering van het lichaamseigen afweersysteem.

neurostimulatie

1.1.2 Zelf bedienen

Het TENS apparaat kan zowel door de behandelaar worden bediend, als door patiënten zelf. Doorgaans nemen patiënten het apparaat mee naar huis om te gebruiken naar eigen behoefte en inzicht. De stroom die bij TENS wordt gebruikt, is slechts licht voelbaar en geeft een niet per sé onaangenaam, tintelend, of vibrerend gevoel, doordat de dunne zenuwvezels worden geprikkeld. Deze spelen een belangrijke rol in de brandende pijn die veel mensen met perifere neuropathie ervaren. Wordt de stroom iets meer opgevoerd, dan worden tevens de motorische zenuwen gestimuleerd – dat zijn de zenuwen die verantwoordelijk zijn voor aansturing van de spieren.

1.1.2. Effect van TENS

Meestal duurt een behandeling met TENS zo’n drie kwartier. Na ongeveer veertig minuten wordt het maximaal haalbare resultaat bereikt. De pijnstillende werking wordt dikwijls al na vijf minuten ervaren. Helaas  houdt deze meestal relatief kort aan nadat de sessie is beëindigd; al zijn er ook patiënten die langer dan 24 uur pijnvrij zijn.

Of en hoe lang TENS werkt, verschilt sterk per patiënt – hetgeen overigens ook geldt voor farmacologische behandelingen. Het Farmacotherapeutisch kompas (onafhankelijke informatie over geneesmiddelen) wijst er op dat farmacologische behandelmethoden zoals TENS succesvol kunnen zijn, maar dat de effectiviteit ervan niet is bewezen. Dit geldt voor meer vormen van neurostimulatie, dus niet alleen voor TENS.

1.2. Over FREMS (Lorzenz therapie)

FREMS neuropathie

1.2.1 Hoe werkt het?

Frequency Rhythmic Electrical Modulation System (FREMS) borduurt voort op TENS. Ook FREMS is een variant van neurostimulatie. En net als bij TENS betreft het neurostimulatie door elektroden die op de huid worden geplakt waarna een lage hoeveelheid elektriciteit naar de elektroden wordt gestuurd. Het verschil is dat FREMS niet op ieder willekeurig moment kan worden ingezet. In plaats daarvan wordt een strak protocol gevolg. Daarover hieronder meer. FREMS wordt op dit moment in Nederland voornamelijk ingezet bij mensen met perifere diabetische neuropathie.

Door de neurostimulererende werking van FREMS wordt de bloedsomloop in de kleinste haarvaten gestimuleerd: de zogenaamde ‘microcirculatie’. Behalve een verbetering van de microcirculatie in het ischemisch weefsel (het slecht doorbloedde lichaamsdeel), wordt de aanmaak gestimuleerd van zogenaamde angiogenetische groeifactoren (VEGF). Daardoor kunnen uit bestaande bloedvaten weer nieuwe bloedvaten ontstaan – net zoals bij ‘normaal wondherstel’ het geval zou zijn.

1.3. Verschillen tussen TENS en FREMS

Het mag geen verbazing wekken dat FREMS tot nu toe veelal wordt toegepast bij diabetische neuropathie. Meer dan andere mensen met perifere neuropathie, lopen diabetici immers de kans op vaatproblemen en slecht genezende ulcera (ontstoken wonden) onder de voet.

Er zijn enkele belangrijke verschillen met TENS. FREMS bestaat standaard uit tien behandelingen van 45 minuten op tien achtereenvolgende werkdagen. Daarbij wordt gebruik gemaakt van acht elektroden die over beide benen worden verdeeld. Het grote verschil met TENS is dat weefselherstel en een betere doorbloeding het beoogd doel is. Het  lijkt er verder op dat FREMS meer profijt geeft, naarmate de pijnklachten ernstiger zijn.

Voor meer informatie over FREMS kun je terecht bij de informatiesite over FREMS. Deze website lijkt overigens direct gelinkt te zijn aan de importeur van FREMS-apparatuur voor Nederland en België.

1.4. De theorie

Pijnpoort neuropathie

Er zijn drie gangbare theorieën over de manier waarop TENS een pijnstillende werking heeft:

  • Endorfines

    Zodra een pijnprikkel ons brein bereikt, gaat het lichaam zogenaamde endorfine aanmaken. Dat is een lichaamseigen pijnstiller die ongeveer hetzelfde werkt als morfine. Endorfine geeft een soort ‘natuurlijke high’ waardoor atleten bijvoorbeeld in staat zijn ‘door de pijn te lopen’ – het stofje wordt aangemaakt zodra je intensief aan het sporten bent of pijn krijgt. Dit verklaart mogelijk de ‘verslavende werking’ van hardlopen of fietsen die vaak door sporters wordt beschreven. Indien gebruikt met opgevoerde frequentie, zet TENS de motorische zenuwen aan het werk. Mogelijk denkt het brein door deze motorische zenuwactiviteit dat het lichaam flink aan het bewegen is. Het brein gaat daardoor over op het aanmaken van endorfines.

  • Poorttheorie (Gate Control Theory)

    Bij een complex fenomeen als pijn, spelen tal processen een rol. Een van die processen speelt zich af in de zogenaamde ‘spinale poort’. Deze spinale poort ligt in het ruggenmerg en is de plek waarlangs pijnprikkels hun weg vinden naar het brein. Pas als deze prikkels in de hersenen aankomen, worden ze omgezet in pijn. Volgens deze poorttheorie kan pijn worden gedempt door andere signalen door dezelfde poort te sturen (‘de pijnpoort te controleren”). Stel dat je je hoofd hard stoot aan een houten balk. Door de pijn grijp je naar je hoofd om over de pijnlijke plek te wrijven. Dit nieuwe signaal (het wrijven) blokkeert als het ware verdere doorgifte van het oorspronkelijke signaal (de pijn). Door het wrijven wordt de pijnpoort gesloten. Het idee achter TENS en ruggenmergstimulatie is dat deze technieken er op soortgelijke wijze voor zorgen dat de pijnpoort gesloten wordt.

  • Zelfsturing

    De patiënt is zelf ‘in control’ als hij TENS gebruikt. Je kunt zelf bepalen wanneer het tijd wordt voor een nieuwe sessie – en hoe lang deze moet duren. Ook de intensiteit van de stimulatie kun je zelf sturen. Daardoor heeft de patiënt, meer dan bij andere vormen van neurostimulatie, het gevoel ‘zelf aan zet te zijn’ en actief iets tegen de pijn te kunnen doen. Dit gevoel van zelfsturing kan (een deel van) de effectiviteit van TENS verklaren.

1.5. Effectiviteit en onderzoek

 

Onderzoek is lastig

Het probleem op dit moment is dat onvoldoende onderzoek is gedaan  om de effectiviteit goed vast te kunnen stellen. Goed onderzoek is lastig op te zetten omdat patiënten voelen of ze al dan niet stroom toegediend krijgen. Daardoor is het lastig om de groep die wel en de groep die niet behandeld wordt, met elkaar te vergelijken. Een placebo-effect kan dus niet worden uitgesloten.

Een tweede probleem is dat één van de onderzoeken waarin effect van TENS werd gevonden, tegelijkertijd vermeldt dat ‘TENS waarschijnlijk slechter scoort dan acupunctuur’. En van acupunctuur is nooit wetenschappelijk bewezen dat het werkt. Een mogelijke verklaring voor dit gevonden effect zou kunnen zijn dat acupunctuur pijnlijker is waardoor de hierboven besproken ‘pijnpoort’ in het ruggenmerg beter worden gesloten.

Er is nog veel  aanvullend onderzoek nodig alvorens de werking van TENS eventueel onomstotelijk vast komt te staan.

Bruikbaarheid tegen neuropathische pijn

Sommige studies in ieder geval uit dat TENS bruikbaar kan zijn bij pijnklachten die worden veroorzaakt door diabetische neuropathie. Met name ‘High Frequency TENS’ kan de pijn onderdrukken. Wel keren de klachten dikwijls weer terug nadat de neurostimulatie eenmaal is gestaakt.

Omdat het lichaam went aan TENS is het raadzaam regelmatig periodes in te lassen waarin géén TENS wordt gebruikt. Ook wordt soms aangeraden om de elektroden zo nu en dan eens op andere plaatsen te plakken. Op deze manier kan mogelijk langer van het effect worden geprofiteerd.

De Europese Federatie van Neurologische Verenigingen raadt aan om TENS te overwegen – in het bijzonder bij pijnlijke diabetische neuropathie. Een afweging daarbij is dat TENS geen risico’s met zich meebrengt en zelden bijwerkingen geeft – in tegenstelling tot pijnmedicatie.

Voor FREMS lijkt te gelden dat er redelijk bewijs is voor een zekere effectiviteit bij diabetische neuropathie. Omdat ook voor FREMS het adagium ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ opgaat – althans in fysieke zin –  lijkt er weinig reden te zijn om FREMS geen kans te geven bij (ernstige) pijnlijke diabetische neuropathie.

2. Lumbale sympathicus blokkade

2.1. Over lumbale sympathicus blokkades

Het sympathische zenuwstelsel is gericht op het stimuleren van activiteit in het menselijk lichaam. Daarnaast kunnen sympathische zenuwen soms als ‘doorgeefluik’ gaan fungeren van pijnprikkels afkomstig uit de perifere zenuwen. Met name de lumbale sympathicus speelt hierin een belangrijke rol. Een ‘lumbale sympathicus blokkade’ legt deze specifieke zenuwbaan stil door middel van een verdovend middel. Er is dus niet zo zeer sprake van neurostimulatie, als wel van een signaal-blokker. Door  de lumbale sympathicus te blokkeren, wordt geprobeerd neuropathische pijn te verminderen. Dit blokkeren gebeurt door met een holle naald een verdovend middel te spuiten in het gebied rondom de lumbale zenuwbanen. Daardoor wordt de doorgifte van pijnprikkels verstoord.

Meld het altijd aan je behandelaar als je allergisch bent voor sulfiet (officiële naam: bupivacainehydrochloride, natriummetabisulfiet), of last hebt van andere allergieën of astma. In dat geval verdraag je bepaalde verdovingen mogelijk niet goed.

2.2. De procedure

Alvorens wordt overgegaan tot een definitieve blokkade, moet eerst worden onderzocht of het blokkeren van de zenuw daadwerkelijk de pijn zal verlichten. Daarom wordt altijd eerst een zogenaamde ‘proefblokkade’ toegepast. Hierbij wordt het gebied rondom de lumbale sympathicus ingespoten met een middel dat slechts tijdelijk verdooft. Leidt dit niet tot vermindering van de pijn, dan heeft een definitieve blokkade geen zin. Middelen die kunnen worden gebruikt bij een proefblokkade zijn bijvoorbeeld marcaïne of lidocaïne. Deze verdovingsmiddelen werken alleen daar waar het wordt toegediend.

2.2.1. Proefblokkade

Een proefblokkade gebeurt poliklinisch: de patiënt kan normaliter dezelfde dag weer naar huis. De ingreep verloopt als volgt:

proefblokkade neuropathie

  • de patiënt meldt zich in de kliniek en wordt gevraagd op zijn buik op de behandeltafel te gaan liggen;
  • een infuus wordt aangelegd in de arm om tijdens de ingreep het zuurstofgehalte in het bloed te kunnen meten. Ook de bloeddruk zal voortdurend in de gaten worden gehouden – patiënten zal worden gevraagd voldoende te drinken in de dagen voor de ingreep;
  • de plek van de ingreep wordt ontsmet;
  • onder plaatselijke verdoving wordt via de rug een naald naar de juiste zenuwbaan gebracht. De arts zal vervolgens een klein beetje contrastvloeistof inspuiten zodat hij met behulp van röntgenapparatuur precies kan zien waar de verdovende stof moet worden gespoten. Van het inspuiten van contrastvloeistof merkt de patiënt niets;
  • Is de juiste plek eenmaal gevonden, dan wordt met kleine elektrische stroompjes nog een keer gecontroleerd of de arts exact de juiste plek te pakken heeft;
  • De arts spuit vervolgens verdovende vloeistof op de juiste plaats en blokkeert zo de zenuwbaan. Als het goed is merkt de patiënt dit doordat de pijnklachten meteen verminderen. Deze verdoving werkt meestal een aantal uren waarna de neuropathische pijn weer terug zal keren
  • Na een half uur wordt het effect van de behandeling geëvalueerd.

 

Als sprake is van een aanzienlijke vermindering van de pijn, kan een definitieve lumbale sympathicus zinvol zijn. Indien de patiënt dat wenst, wordt daarvoor meestal meteen een nieuwe afspraak gemaakt.

2.2.2. Definitieve blokkade

De procedure voor een definitieve lumbale sympathicus blokkade is grotendeels hetzelfde als voor de proefblokkade. Het verschil is dat de arts bij een definitieve zenuwblokkade tevens een kleine hoeveelheid alcohol of fenol inspuit. Deze stoffen hebben het vermogen de zenuw definitief of voor lange tijd uit te schakelen. Een andere manier om te zenuw te blokkeren is met behulp van elektrische stroom. De stroom wekt warmte op; doorgaans zonder dat de patiënt dit voelt. Bij de juiste temperatuur verliezen de zenuwen het vermogen om pijnprikkels door te geven. Met doorbranden van zenuwen heeft dit niets te maken. Slechts een aantal dunne vezels die de pijn aan de hersenen doorgeven, wordt geblokkeerd. De overige vezels blijven intact – anders zou het been daarna niet goed meer kunnen functioneren.

Zowel de proefblokkade als de definitieve blokkade duren ongeveer een half uur.

Risicos lumbale sympathicus

2.3. Pijnlijk?

Sommige mensen ervaren pijn op het moment dat de arts verdovingsvloeistof inspuit. Dikwijls wordt dit omschreven als een trekkende pijn. Veel patiënten ervaren bovendien napijn na de ingreep. Doorgaans gaat het daarbij om een beurs, gekneusd gevoel in de rug. Deze klachten verdwijnen doorgaans na enkele werken.
Soms kan na de ingreep neuropathische pijn in het bovenbeen ontstaan – aanraking is dan vaak pijnlijk. Dit komt door een tijdelijke beschadiging van een andere zenuwbaan. Als het goed is zijn dergelijke klachten na maximaal zes weken weer verdwenen. Zelden komen infecties voor. De huid rondom de plek waar de naald het lichaam is binnengegaan, wordt dan rood en pijnlijk. In dat geval moet contact opgenomen worden met de behandelaar.

In sommige gevallen kan een tijdelijke zwelling van de voet of het been optreden. Dat komt doordat er meer bloed door het been stroomt dan voor de ingreep. Bij een tweezijdige lumbale sympathicus blokkade treedt bij mannen soms impotentie op. Ook die klacht trekt als het goed is weg binnen een week of zes. Een enkele keer raakt een zenuw definitief beschadigd. In dat geval zijn voornoemde klachten in principe permanent.

2.4. Risico’s; effecten en resultaten

2.4.1. Risico’s

De risico’s mogen dan klein zijn, ze zijn er wel degelijk. Een verkeerd geplaatste naald kan schade veroorzaken aan de nieren. Daarom is het van belang dat middels CT-technologie de kans hierop zo klein mogelijk wordt gemaakt. Verder krijgen sommige patiënten door de behandeling te maken met permanente neurologische pijn die wordt veroorzaakt doordat de naald of het verdovende middel onbedoeld schade hebben aangericht aan zenuwbanen. Bij een tweezijdige zenuwblokkade (zowel voor het linker- als rechterbeen), moeten mannen worden gewaarschuwd voor impotentie of onvermogen om te ejaculeren. Dit dient te allen tijde onderwerp van gesprek te zijn – voorafgaand aan de eerste ingreep welteverstaan.

2.4.2. Effecten

effect lumbale sympathicus

Er is betrekkelijk weinig onderzoek te zijn gedaan naar de effectiviteit van een blokkade van de sympathicus. Wat hierin mee speelt, is dat het tamelijk lastig is om een gecontroleerde ‘double blind studie’ op poten te zetten. Net zoals bij andere vormen van neurostimulatie, is het voor patiënten immers meteen duidelijk of ze worden behandeld of niet. Daardoor kan het effect van neurostimulatie moeilijk worden gemeten. Ook het Farmacotherapeutisch kompas wijst erop dat niet-medicamenteuze behandelingen zoals neurochirurgie en ruggenmergstimulatie met wisselend succes worden toegepast, zonder dat de werkzaamheid ervan in gecontroleerd onderzoek is vastgesteld.

Vooraf valt niet te zeggen hoe groot de kans is dat de behandeling aanslaat. Vaak moeten mensen twee – maar soms wel tien keer worden behandeld. Wel worden de intervallen tussen de behandelingen, als het goed is, steeds groter. De kans is reëel dat de behandeling onvoldoende soelaas biedt – zeker op de wat langere termijn. Dit terwijl het om een behoorlijk ingrijpende behandeling gaat.

2.4.3. Resultaten

Hoe dan ook is er een groep patiënten die aangeven baat te hebben gehad van een lumbale sympathicus blokkade. Een aantal behandelaren wijst er dan ook op dat de risico’s beperkt zijn, terwijl de gezondheidswinst aanzienlijk is die met deze neurostimulatie (lees: signaalblokker) kan worden geboekt.

Niet onvermeld mag blijven dat in de richtlijn voor de behandeling van Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS)  een blokkade van de sympathicus niet wordt aanbevolen. Dit onder meer omdat er ‘verrassend weinig onderzoek’ is gedaan naar de effectiviteit van dit middel bij de behandeling van CRPS.

Het moge duidelijk zijn: aangeraden wordt om niet over één nacht ijs te gaan alvorens te kiezen voor een blokkade van de sympathicus. Want ook al zijn de risico’s klein, sommige negatieve gevolgen van een zenuwblokkade zijn onomkeerbaar. Alleen al daarom verdient het de voorkeur eerst  op andere (farmacologische) wijzen te proberen de pijn terug te brengen tot aanvaardbare waarden.

 

3. Ruggenmergstimulatie

3.1. Wat is ruggenmergstimulatie en hoe werkt het?

3.1.1. Over ruggenmergstimulatie

Bij ruggenmergstimulatie (verder: SCS – naar de Engelstalige term ‘Spinal Cord Stimulation) wordt een kleine elektrode ‘epiduraal’ (tegen het ruggenmerg aan) ingebracht in de rug. Deze elektrode zendt lichte elektrische impulsen (schokjes) naar het ruggenmerg. Deze vorm van neurostimulatie voorkomt dat pijnprikkels de hersenen bereiken. Een bijkomend effect is dat de bloedvaten verwijden in het gebied waar de elektrode actief is.

3.1.2 Hoe werkt het?

Net zoals bij elke vorm van pijn, wordt perifere neuropathische pijn waargenomen door het brein – ook als de oorzaak van de pijn elders in het lichaam ligt, hetgeen bij perifere neuropathie het geval is. SCS zorgt ervoor dat het gevoel van pijn verdwijnt of wordt vervangen door milde, niet onaangename tintelingen. De pijn wordt door de neurostimulatie als het ware op de achtergrond geplaatst. De werking is te vergelijken met het onder koud water houden van een verbrande vinger: het koude water wordt eerder gevoeld dan de pijn. Op soortgelijke wijze wordt de door SCS opgewekte tinteling eerder gevoeld dan de pijn. Een andere vergelijking die weleens wordt gemaakt is die met een pacemaker: die zendt ook zeer lichte elektrische signalen uit zonder dat dit als hinderlijk wordt ervaren.

3.2. Procedure en ingreep

Altijd zal eerst worden gestart met een proefsimulatie. Pas als na enkele weken duidelijk is geworden dat SCS daadwerkelijk leidt leidt tot aanzienlijke vermindering van de pijn, zal worden overgegaan tot plaatsing van een definitieve stimulator.

3.2.1. Proefstimulatie

Bij een proefstimulatie wordt, meestal onder plaatselijke verdoving, met een dunne naald een kleine naaldelektrode in de rug geplaatst. Deze elektrode is een zacht ‘hightech’ dun draadje met één of meer uiteinden. De patiënt moet actief meewerken tijdens de ingreep – reden waarom de draadelektrode niet onder narcose wordt geplaatst.

Voordat de elektrode wordt ingebracht, zal de patiënt via een infuus antibiotica toegediend krijgen en wordt de rug goed ontsmet. Dit alles om de kans op een infectie zo klein mogelijk te houden. Vervolgens schuift de arts het draadje langzaam in het vlies tussen ruggenmerg en ruggenwervels. Een aantal keren moet de patiënt gedurende de ingreep aangeven of hij tintelingen voelt op de plaats waar hij normaliter pijn ervaart. Als het goed is, worden de tintelingen zo veel mogelijk gevoeld op precies die plaats(en) waar de pijn zich bevindt. Om de goede plek te vinden, wordt de elektrode telkens zachtjes teruggetrokken terwijl elektrische stimulatie plaatsvind. Is de goede plek eenmaal gevonden, dan wordt de elektrode vastgemaakt en aangesloten op een externe stimulator. Deze externe stimulator wordt, eveneens onder verdoving, in de bil geplaatst.

Na het plaatsen van de elektrode zal de patiënt worden geleerd hoe hij de elektrode kan bedienen. Daarna moet de patiënt een paar weken een pijndagboek bijhouden. Mede op basis daarvan zal al dan niet worden besloten om over te gaan op definitieve implantatie.

3.2.2. Definitieve implantatie

De implantatie van de inwendige zenuwstimulator gebeurt eveneens met plaatselijke verdoving en een licht slaapmiddel om te ontspannen. De zenuwstimulator wordt verbonden met de eerder geplaatste onderhuidse elektrode. Meestal wordt de stimulator onderhuids in de bovenrand van de bil of in de onderbuik geplaatst. Na de ingreep zal de pijnconsulente uitleg geven over de bediening van de zenuwstimulator met de afstandsbediening. Bedrust, zoals bij de proefstimulatie, is niet meer nodig tenzij ook een nieuwe elektrode is geplaatst.

3.3. Effectiviteit

3.3.1. Onderzoek

Uit Nederlands onderzoek (startmoment: 2013) waaraan zestig mensen met diabetische neuropathie deelnamen, is gebleken dat SCS effectief is bij diabetische neuropathie. De meeste patiënten kampten langdurig met ernstig pijnklachten door hun perifere neuropathie met een gemiddelde VAS-score (pijnscore op een schaal van één tot tien) van acht. De helft van de patiënten die aan het onderzoek meededen werd behandeld met SCS; de andere groep ging ‘op oude voet’door met medicatie. Bij patiënten die SCS ontvingen, daalde de pijn binnen een maand van 8 naar 2. Bij de andere helft (de zogenaamde controlegroep) werd geen enkele afname van pijn geconstateerd. Zes maanden later werd nog steeds dezelfde pijnreductie geconstateerd in de ‘SCS-groep’.

Anthem (met 37 miljoen leden één van de grote ziektekostenverzekeraars in de VS) hanteert de richtlijn dat SCS als medisch noodzakelijk mag worden beschouwd voor mensen die lijden aan ernstige, chronische pijn die niet reageert op andere behandelingen. In het bijzonder bij mensen met perifere neuropathie, blijkt SCS goede resulaten te geven. Niet alleen vermindert SCS de pijn; ook verbeterde de kwaliteit van leven; hoefden de proefpersonen minder gebruik te maken van pijnmedicatie en was een aantal deelnemers weer in staat om aan het werk te gaan.SCS moet worden beschouwd als laatste optie voor patiënten met ernstige, permanente pijnklachten. Vermoedelijk spelen de hoge kosten hierbij een rol.

3.3.2. Kanttekeningen bij het nderzoek

Hoewel SCS een veelbelovende behandeling lijkt te zijn voor mensen met ernstige neuropathische pijn, moeten bij bovenstaande feiten wel enige kanttekeningen worden geplaatst:

  • allereerst is bij operatieve technieken als SCS een placebo-effect moeilijk uit te sluiten. Immers: proefpersonen weten of ze al dan niet worden behandeld met SCS. Die kennis kan van invloed zijn op de onderzoeksresultaten;
  • het ontbreekt aan voldoende deugdelijk onderzoek naar de inzet van andere middelen, aldus deze glasheldere en doorwrochte publicatie uit 2014. Daardoor staat alles behalve vast dat gelijke resultaten niet met andere behandelingen kunnen worden bereikt;
  • weinig is bekend over de lange termijn resultaten van SCS en andere methodieken, zo leert dezelfde publicatie.

3.4. De risico’s van SCS

In 3 tot 5% van de gevallen treden na de ingreep (oppervlakkige) infecties op – vooral rond de geïmplanteerde generator (54%), de verbinding (17%) en ter hoogte van de incisie in de rug (8%). Wanneer de infectie het implantaat bereikt zal dit meestal moeten worden verwijderd. Verder krijgen patiënten soms te maken met:

  •  Bloeduitstorting; deze kan ontstaan als een bloedvaatje is geraakt;
  •  Pijnlijke plek in de rug; deze verdwijnt geleidelijk
  •  Wondpijn die twee weken kan aanhouden;
  •  Verschuivende geleidingsdraad: de tintelingen worden dan elders in het lichaam gevoeld;
  •  Soms kan een onderdeel van de neurostimulator stuk gaan;
  • Lekkage wondvocht.

De complicaties van ruggenmergstimulatie, zijn behoorlijk divers. Denk bijvoorbeeld aan kleine problemen zoals paresthesieën (stoornissen in de gevoelswaarnemingen) tot verlamming, zenuwbeschadiging en zelfs de dood.  Het is dan ook belangrijk dat de patiënt voldoende voorlichting krijgt over deze vorm van neurostimulatie. Kortom: patienten en behandelaren gaan niet over één nacht ijs, alvorens wordt besloten tot deze vorm van neurostimulatie.

3.5. Tot slot

Als het goed is maakt SCS deel uit van een breed pakket van mogelijkheden waarover de behandelaren beschikken. Meestal heeft de patiënt al een aantal andere vormen van pijnbestrijding achter de rug. Denk bijvoorbeeld aan medicatie en vormen van neurostimulatie zoals TENS. Niet zelden maakt een psychologisch onderzoek deel uit van de intakeprocedure. Pijn is per slot van rekening niet alleen maar fysiek, maar wordt mede bepaald door stress, traumatische gebeurtenissen, de gedachten van de patiënt over de pijn enzovoort. Het is belangrijk dat alle facetten die van invloed (kunnen) zijn op de pijn, eerst goed in kaart worden gebracht. Pas daarna kan goed worden vastgesteld of neurostimulatie als SCS daadwerkelijk de juiste strategie is.

SCS wordt op steeds meer plaatsen in Nederland en België wordt toegepast. Het is een operatieve ingreep die niet zonder risico’s is. Daarom is het belangrijk dat de voor- en nadelen zorgvuldig worden afgewogen. Het verdient de voorkeur om de ingreep te laten doen in bijvoorbeeld een universitair medisch centrum of bij een pijnpoli van een groot algemeen ziekenhuis.

 

4. Neurofeedback

Neuromodulatie neuropathie brein

4.1. Over Neurofeedback

Neurofeedback Training (NFT), ook wel EEG biofeedback genaamd, is een training waarin patiënten wordt geleerd om zelf hun (verstoorde) hersenactiviteit te beïnvloeden. Het idee is dat een verhoogde hersenactiviteit (hersengolven) in bepaalde delen van de hersenen, samenhangt met een specifiek soort klachten. Neurofeedback leert patiënten om deze hersengolven te beïnvloeden en zo te zorgen voor meer of juist minder activiteit in delen van de hersenen waar de problemen zijn gelokaliseerd. Het is een pijnloze methode waarbij je als patiënt niets hoeft te doen. Het zijn de hersenen die de hersenen trainen.

Neurofeedback heeft zijn wortels liggen in de Verenigde Staten en Canada. In de jaren ’70 is daar een start gemaakt met het behandelen van patiënten met neurofeedback. Neurofeedback is een vorm van ‘neuro-imaging’. Daaronder vallen ook allerlei varianten van hersenonderzoek, zoals EEG’s, MRI- en CMT scans.

Meestal zijn het psychologen en psychotherapeuten die mensen behandelen met neurofeedback. Ze hebben geleerd om aan de hand van een EEG vast te stellen welke hersenactiviteit moet worden beïnvloed.

4.2. Procedure

Normaliter wordt in de intakefase van een neurofeedback-traject een EEG (elektro-encefalogram) gemaakt. Een EEG is niets anders dan een weergave van de hersenactiviteit. Deze wordt met behulp van elektroden real time in beeld gebracht. Zo kan ook de ‘afwijkende hersenactiviteit’ zichtbaar worden gemaakt die samenhangt met neuropathische pijn. Vervolgens wordt patiënten met neurofeedback geleerd om ‘goede hersenactiviteit’ te produceren. Dat gebeurt met behulp van een apparaatje dat hersengolven omzet in een geluidje, een game, of muziek. Produceren de hersenen voldoende ‘goede hersengolven’, dan volgt een beloning – bijvoorbeeld in de vorm van mooie muziek of een leuke computergame. Zodra het EEG onvoldoende juiste hersenactiviteit laat zien, dan verstomt de muziek of verdwijnt de game van het scherm. De hersenen trainen zo zichzelf om de juiste hoeveelheid gewenste breingolven te vertonen.

Op den duur krijg je als patiënt in de gaten welke bewustzijnstoestand tot minder pijn leidt. Uiteindelijk leer je zo om op ieder gewenst moment deze bewustzijnstoestand op te roepen. Of liever nog: komen de hersenen permanent in een betere conditie. Het doel van dit alles is uiteraard: vermindering van klachten zoals bijvoorbeeld: chronische pijn of neuropathische pijn. Een ‘van kop tot staart’ traject neurofeedback training beslaat meestal tussen de 15 en 30 sessies.

4.3. Effectiviteit en risico’s

4.3.1. Effectiviteit

Een van de problemen is dat er weinig RCT’s  (gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek, waarbij placebo-effecten zo veel mogelijk zijn uitgesloten) zijn gedaan op het gebied van neurofeedback. Dit is opmerkelijk gezien het feit dat onderzoek naar het verband tussen hersenprocessen en allerlei aandoeningen, volop in de belangstelling staan. Hoewel de ontwikkelingen elkaar in razend tempo lijken op te volgen, staat het onderzoek in zekere zin nog in de kinderschoenen.

Het Hersencentrum stelt dat neurofeedback geschikt is voor het verminderen van klachten bij AD(H)D. Ook zouden er aanwijzingen zijn dat de methode geschikt is voor onder meer dyslexie; obsessief-compulsieve klachten en slaapstoornissen. Echter, individuele diagnostiek is onontbeerlijk en succes is niet gegarandeerd.

Er is op dit moment onvoldoende aanleiding om te stellen dat neurofeedback bewezen effectief is tegen neuropathische pijn. Toch kunnen neurofeedback en neuro-imagining voor sommige patiënten meerwaarde hebben. Niet voor niets kent het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) een aparte sectie neurofeedback. Een aantal behandelaren is dan ook stevig geworteld in de academische wereld.

Ook uit Amerikaans onderzoek naar neuropathische pijn en neurofeedback komt naar voren dat neurofeedback effectief kan zijn tegen neuropathische pijn.

4.3.2. Risico’s

De risico’s van neurofeedback training lijken minimaal, maar ook hiervoor geldt dat aanvullend wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk is. Het eerder genoemde Hersencentrum vermeldt dat geen lange termijn-risico’s bekend zijn. Toch maken sommige patiënten melding van ongewenste bijeffecten als hoofdpijn; vermoeidheid; veranderd slaappatroon; depressieve klachten en concentratieproblemen. Uiteraard kan het hierbij om placebo-effecten gaan. Ook kan de spanning die de behandeling bij sommige mensen oproept, vermoeidheidsklachten in de hand werken.

Mocht je neurofeedback overwegen, kies dan een behandelaar die geregistreerd is als arts/medisch specialist of gezondheidszorgpsycholoog. Het NIP heeft een lijst met geregistreerde neurofeedback therapeuten.

Reacties zijn gesloten.