Pijnmanagement

PijnmanagementPijnmanagement neuropathie

 

  1. Over pijnmanagement;
  2. Psychologische behandelingen;
  3. Psychiatrische behandeling;

 

 

Praten en pillen

Bij pijnmanagement staat niet de pijn centraal; maar de manier waarop iemand met zijn pijn omgaat. Psychologische behandelingen kunnen helpen om nieuwe strategieën te vinden die het leven met pijn dragelijker maken. Patiënten zullen deels zelf moeten ontdekken waarmee ze het beste geholpen zijn. De meerwaarde van cognitieve gedragstherapie is redelijk onomstreden. Maar het is zeer goed mogelijk dat mindfulness of ontspanningsoefeningen beter aansluiten bij de behoeften van een individuele patiënt. Het blijft nou eenmaal maatwerk.

Gezien de overlap tussen pijn en depressie is een psychiatrische behandeling soms gewenst. Veel psychiaters maken daarbij gebruik van antidepressiva die tevens een pijnstillende werking hebben. Daarnaast wordt geregeld gesprekstherapie toegepast. Deze kan zowel door psychologen als psychiaters worden gegeven. In die zin is het verschil tussen beide beroepen niet zo groot. Een psychiater is arts (medisch specialist) en mag daarom medicijnen voorschrijven. Een psycholoog mag dit niet.

Geïntegreerde behandeling

In een ideale wereld werken artsen; pijnverpleegkundigen; ergotherapeuten en andere deskundigen nauw samen. Zo kan ieder vanuit zijn eigen deskundigheid een bijdrage leveren aan de behandeling. En dat leidt, als het goed is, tot het best mogelijke behandelresultaat. Helaas leven we niet in een ideale wereld. Maar zeker van gespecialiseerde pijnklinieken, mag een dergelijke multidisciplinaire aanpak worden verwacht.

Hieronder passeren allereerst enkele belangrijke (wetenschappelijk onderzochte) psychologische behandelingen de revue. Inclusief de effectiviteit van deze interventies. Vervolgens komt de psychiatrie aan bod.

 

Psycholoog neuropathie

2. Psychologische behandelingen

2.1 Educatie

Vast onderdeel van pijnmanagement is voorlichting (educatie) over chronische pijn. Zo wordt uitgelegd hoe chronische pijn kan leiden tot een negatief zelfbeeld (‘ik ben niets waard’) en zelfdestructieve gedachten (‘ik ben iedereen tot last’ of ‘niemand zit nog  op mij te wachten’). Chronische pijn kan zo langzaam maar zeker ook invloed gaan uitoefenen op andere levensgebieden.

Vaak wordt ook stilgestaan bij zaken die de pijn in stand houden of negatief beïnvloeden. Dit worden ‘faciliterende factoren’ genoemd. Dat zijn ideeën en gedachten die de pijn in stand houden. Negatieve gedachten over pijn en gebrek aan sociale steun, zijn voorbeelden van zulke faciliterende factoren. Educatie is bedoeld om tot nieuwe inzichten  nieuwe inzichten te komen. Deze leiden, als het goed is tot ander gedrag. En uiteindelijk tot minder pijn.

Ook het Farmacotherapeutisch Kompas noemt pijneducatie als eerste optie bij het behandelen van neuropathische pijn. In deze ‘bijbel van de Nederlandse medici’ wordt gesteld dat de behandelaar het volgende uit moet leggen aan mensen met perifere neuropathie:

  • de onderliggende oorzaak van de pijn (indien bekend);
  • dat chronische pijn zonder een duidelijke oorzaak is meestal geen waarschuwingssignaal voor weefselschade is;
  • aanvullend onderzoek naar een lichamelijke oorzaak om die reden in principe niet aan de orde is;
  • dat stress, angst, depressiviteit, frustratie, overbelasting tot extra pijn kunnen leiden;
  • dat een gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning en beweging kan leiden tot minder pijn.

2.2 Gedragstherapie en cognitieve technieken

2.2.1. Gedragstherapie

Uitgangspunt van de gedragstherapie (GT) is dat gedrag dat kan worden aangeleerd, ook weer kan worden afgeleerd. Dit kan bijvoorbeeld door gewenst gedrag te belonen en ongewenst gedrag te negeren. Denk maar aan een hond die gaat blaffen zodra zijn baasje niet in de buurt is. Als je het geblaf stelselmatig negeert en de hond wat lekkers geeft op momenten dat hij even stopt net blaffen; zal de hond na enige tijd stoppen met blaffen. Dit werkt bij mensen in principe het zelfde.

Mensen met een fobie voor spreken in het openbaar, daarentegen, gedragen zich onzeker, gaan stotteren of juist te snel spreken en zijn daardoor minder goed in staat hun boodschap over te brengen. Het gevoel ‘gefaald te hebben’, wordt daardoor versterkt met de bekende ‘negatieve spiraal’ als gevolg.Gedragstherapie maakt onder meer gebruik van allerlei belonende technieken (en niet van ‘straf’) en blootstelling aan juist die prikkels waarvoor de patiënt bang is. Zeker in de behandeling van fobieën, angsten en het bijbehorende vermijdingsgedrag heeft de gedragstherapie haar meerwaarde bewezen.

Hoe iemand zich gedraagt, heeft dus invloed op zijn gevoel. Iemand die met overtuiging een verhaal kan vertellen aan een groot publiek, zal over het algemeen waardering ontvangen. Daardoor gaat hij zich prettiger voelen waardoor hij zijn verhaal met nog meer overtuigingskracht kan vertellen waardoor…..enzovoort.

CGT

2.2.2. Cognitieve therapie

In Cognitieve therapie staan vooral de gedachten (‘cognities’) centraal. Deze bepalen hoe iemand zich voelt en gedraagt. In bovenstaand voorbeeld zal degene met angst om in het openbaar te spreken, wellicht allerlei negatieve gedachten hebben (‘ik heb niets te melden’; ‘ik zal wel weer gaan trillen’; ‘niemand is in dit onderwerp geïnteresseerd’, enzovoort). Door deze gedachten nemen gevoelens van angst en somberheid toe waardoor ook het ongewenste gedrag (stotteren, trillen) wordt versterkt. In de cognitieve therapie wordt, naast gedachten, veel belang gehecht aan een goede samenwerking tussen therapeut en cliënt. Samen onderzoeken zij de gedachten van de cliënt op hun juistheid. Irrationele gedachten (‘niemand heeft interesse in mij) worden uitgedaagd waardoor plaats komt voor reëlere gedachten, zoals bijvoorbeeld: sommige mensen zijn wel geïnteresseerd in mij – waarom zouden ze anders naar mijn verhaal willen luisteren – en anderen wellicht wat minder.

Gedragstherapie en cognitieve therapie zijn van oorsprong twee aparte stromingen binnen het vakgebied van de psychologie/psychotherapie. De laatste twintig jaar zijn ze meer en meer met elkaar versmolten geraakt tot wat tegenwoordig ‘Cognitieve Gedragstherapie’ (CGT) wordt vernoemd.

2.2.3. Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapeuten zullen proberen om zowel iemands gedachten als zijn gedrag positief te beïnvloeden. Wat CGT aan de klassieke gedragstherapie toevoegt, is dat ‘negatieve gedachten’ worden uitgedaagd door deze kritisch tegen het licht te houden. Ook catastrofale gedachten (altijd van het zwartste scenario uitgaan) worden door cognitief gedragstherapeuten samen met de patiënt kritisch tegen het licht gehouden. Waarom denkt iemand dat de pijn alleen maar verder zal toenemen? Hoe weet iemand zo zeker dat niemand in zijn verhaal is geïnteresseerd? Waarom ben je ervan overtuigd dat mensen het raar vinden dat je trilt? Door dit soort gedachten uit te dagen, wordt gepoogd deze irrationele gedachten te vervangen door meer realistische ideeën.

GT en CGT zijn er allebei op gericht om gedachten en gedrag onder de loep te nemen die de pijn in stand houden en soms zelfs: verergeren.

Mindfulness perifere neuropathie

2.3 Mindfulness en lichaamsgerichte methoden

2.3.1. De techniek van mindfulness

Mindfulness is een vorm van meditatie waarbij je leert zoveel mogelijk met je aandacht in het ‘hier en nu’ te zijn. Door je aandacht te richten op wat je nu aan het doen bent, krijgen catastrofale gedachten, hersenspinsels en andere negatieve gedachten en emoties minder vrij spel. Gedachten en gevoelens worden gezien als zaken die komen, maar ook weer gaan – als voorbijtrekkende gebeurtenissen. En wie zegt dat ook pijn niet komt en gaat? Door op die manier naar jezelf en je leven te leren kijken, wordt ‘de last’ lichter. Je leert hoe je gedachten en emoties kunt observeren en aanvaarden als ‘voorbijtrekkende gebeurtenissen’, zodat deze je niet meer zo overspoelen en in hun greep houden. Daardoor vermindert het piekeren en kun je meer genieten van het moment.

2.3.2 Lichaamsgerichte technieken

Psychomotorische therapie en andere vormen van ‘beter contact krijgen met je lichaam’ maken vaak deel uit van een traject pijnmanagement. Dit soort technieken kan worden gebruikt om bijvoorbeeld bewegingsangst te overwinnen. Ook wordt patiënten geleerd om lichamelijke signalen die een voorbode zijn van pijn, beter waar te nemen – en vervolgens tijdig actie te ondernemen.

2.3.3 Baat het niet…

Het grote voordeel van meditatietechnieken als mindfulness is natuurlijk dat ze het lichaam niet schaden en ook geen negatieve effecten op de gezondheid hebben. De woorden ‘baat het niet, dan schaadt het niet’, lijken in het geval van mindfulness zeer van toepassing. Mindfulness verdient een kans op plaatsing in het selecte rijtje psychologische benaderingen die mogelijk effectief zijn voor mensen met chronische pijn – ook al ontbreekt het vooralsnog naar specifiek onderzoek naar mindfulness bij neuropathisch pijn, is er vooralsnog niet.

2.4. Effecten van psychologische interventies

2.4.1. Cognitieve gedragstherapie

Er is tot op heden geen onderzoek gedaan waaruit ondubbelzinnig bleek dat psychologische behandelingen en pijnmanagement, zin hebben bij mensen met perifere neuropathie. We zullen het voorlopig dus moeten doen  met onderzoek bij mensen met fibromyalgie en andere vormen van chronische pijn

In een groot Cochrane review uit 2012 blijkt dat de effecten van psychologische interventies bij chronische pijn over het algemeen positief zijn. Zowel gedragstherapie (GT) als cognitieve gedragstherapie (CGT) kunnen succesvol worden ingezet bij mensen met chronische pijn. Maar in het algemeen is CGT blijkt effectiever te zijn dan GT en bovendien houden de positieve effecten van CGT langer aan. Daarnaast is er enig bewijs voor een positief effect bij mensen met slaapproblemen, vermoeidheid en diffuse pijn.

 2.4.2. Mindfulness, bewegingstherapie en ontspanningsoefeningen

Ondanks allerlei prachtige en op het eerste gezicht overtuigende casuïstiek, is het bewijs voor de effectiviteit van mindfulness verre van overtuigend. Dit geldt niet alleen voor onderzoek bij mensen met fibromyalgie, ook ander onderzoek naar de effectiviteit van mindfulness bij mensen met chronische pijn levert weinig bewijs. Weer een ander onderzoek naar psychologische interventies bij fibromyalgie uit 2015, vindt eveneens nauwelijks effect van ontspanningsoefeningen;  mindfulness; biofeedback  en bewegingstherapie. Wel zijn er aanwijzingen dat mindfulness resultaat kan hebben bij mensen die last hebben van een milde tot matige depressie.

2.4.3. Kortom

Natuurlijk is perifere neuropathie moeilijk vergelijkbaar met fibromyalgie, maar voornoemde artikelen geven geen aanleiding tot al te veel optimisme. Wel lijkt in het bijzonder cognitieve gedragstherapie meerwaarde te kunnen hebben – met name bij mensen die last hebben van zowel chronische pijn als depressieve klachten.Veel pijnklinieken bieden dan ook (een vorm van) CGT aan. Zeker mensen die last hebben van chronische pijn als depressieve klachten, kunnen hier wellicht van profiteren.

Zoals gezegd weten we niet welke therapie helpt bij welk type patiënt of klacht. En zeker zo belangrijk: al is het bewijs voor de werking van sommige therapieën mager, dan nog kunnen individuele patiënten er baat bij hebben. In die zin is het dan ook een kwestie van uitproberen wat bij je past.

3. Psychiatrische behandelingenPsychiater neuropathie

3.1. Depressie en chronische pijn: verwantschap

Perifere neuropathie gaat geregeld gepaard met één of meer psychiatrische aandoeningen. Vooral depressies – maar ook angststoornissen – komen nogal eens voor bij mensen met perifere neuropathie. Daarvoor bestaat een aantal redenen:

  1. Soms hebben depressie en pijn dezelfde basis en er bestaat een zeker overlap in de fysiologische/neurobiologische processen die leiden tot pijn en depressie. Bepaalde hersenprocessen; neurologische verstoringen en chronische immuunreacties; allen kunnen aanleiding geven tot zowel een depressie als pijn. Zo hebben de stofjes serotonine en noradrenaline veel invloed op onze stemming, terwijl ze tevens perifere pijnsignalen temperen. Naarmate iemands serotonine- en noradrenaline-huishouding ernstiger ontregeld is, neemt de kans op depressie én op perifere pijnsignalen, verder toe.
  2. Pijn en depressie lijken elkaar te versterken;
  3. Chronische pijn kan zo ernstig en ingrijpend zijn dat je er depressief van kunt worden. Pijn heeft veel invloed – niet alleen op de patiënt maar ook op zijn omgeving van de patiënt. Mensen met chronische pijn komen al snel in een negatieve spiraal van pijn en somberheid terecht;
  4. Depressie en pijn neigen ernaar te verergeren onder spanning. Simpel gesteld: stress is een aanjager van pijn en depressie. Mensen die veel stress in hun leven ervaren, zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van pijn- en of depressieve klachten. Te veel spanning verergert de neurobiologische processen die aan pijn en depressie ten grondslag liggen.

Het is bekend dat mensen met een depressie aanmerkelijk meer risico lopen op chronische pijn – en vice versa. Ongeveer 30%-60% va de mensen met een depressie, kampt tevens met een pijnsyndroom. En mensen met chronische pijn voldoen vaker wel dan niet aan de criteria voor een stemmingsstoornis. Andersom speelt hetzelfde: nog geen 30% van de mensen met een depressie die zich met lichamelijke klachten melden bij een arts, wordt behandeld tegen depressie.

3.2. Vroegtijdig signaleren en behandelen essentieel.

Pijn en depressie komen dus vaak gelijktijdig voor. Deze zogeheten comorbiditeit maakt de behandeling van depressie en pijn gecompliceerd. De kans op een succesvolle behandeling wordt bij comorbiditeit namelijk kleiner, terwijl de kans op terugval groter is. Dat neemt niet weg dat alles op alles moet worden gezet om beide problemen aan te pakken. Vroegtijdige behandeling van depressie verhoogt de kans op succes en kan permanente cognitieve veranderingen voorkomen.

Hoe verleidelijk het wellicht mag zijn om als patiënt de psychiatrie links te laten liggen; het is van belang met je behandelaren te spreken over gevoelens van wanhoop, woede, verdriet en moedeloosheid. Al is het maar omdat onderzoek  uitwijst dat mensen die zowel aan chronische pijn als aan depressie lijden, een slechtere prognose hebben en ernstiger worden belemmerd in hun functioneren, dan mensen met ‘slechts’ één van beide aandoeningen. Hoe eerder je er bij bent, hoe beter het is.

Veel psychiaters zullen bij mensen met chronische neuropathische pijn, kiezen voor een behandeling met medicatie. De veronderstelling is namelijk dat  mensen met chronische pijn én depressieve klachten extra baat hebben bij antidepressiva als pijnstillers. Met een beetje geluk kunnen, met de inzet van één medicament, twee aandoeningen worden behandeld.

Reacties zijn gesloten.