Pijnmedicatie

Pijnmedicatie

Neuropathie pijn pillen

  1. Algemeen;
  2. Antidepressiva;
  3. Anticonvulsiva (anti-epileptica);
  4. Opioïden;
  5. Capsaïcine;
  6. S-ketamine;
  7. Combinaties.

1. Algemeen

In Nederland worden veel aandoeningen behandeld volgens officiële behandelrichtlijnen. In deze protocollen staan zowel de varianten als de behandeling van een bepaalde ziekte nauwkeurig beschreven. Dit geldt ook voor perifere neuropathie. Helaas stamt de laatste versie van de Nederlandse ‘Richtlijn Polyneuropathie’ uit 2005. Daarom vind je hier ook veel informatie die niet in de richtlijn staat.

Een andere belangrijke bron van informatie is het Farmacotherapeutische Kompas. In dit standaardwerk voor artsen en apotheken staan alle medicijnen beschreven die zijn toegelaten tot de Nederlandse markt. Zorginstituut Nederland waakt over de onafhankelijkheid van deze  informatie.

Andere bronnen zijn wetenschappelijke publicaties. En in het bijzonder onderzoek dat is uitgevoerd door  de Cochrane Collaboration. Dit instituut behoort tot de absolute wereldtop waar het gaat over onderzoek naar de effectiviteit van medische behandelingen.

Eerst een goede diagnose

Aan een medische behandeling hoort goede diagnostiek vooraf te gaan. Zeker bij perifere neuropathie is het belangrijk om eerst de oorzaak/oorzaken in beeld te brengen. Hiervoor bestaan tenminste twee redenen.

Ten eerste is het soms mogelijk om neuropathische klachten te verminderen door de oorzaak aan te pakken. Bij zware drinkers, bijvoorbeeld, kan (gedeeltelijk) herstel optreden als zij erin slagen om met het gebruik van alcohol te stoppen. Onderzoek naar de oorzaak van perifere neuropatie is dus essentieel. Want ook al zijn de symptomen van perifere neuropathie vaak hetzelfde; de ene neuropathie is de andere niet.

Verschillende oorzaken van neuropathie vragen dan ook om verschillende behandelingen. Zo is het medicijn amitriptyline bijvoorbeeld vaak effectief bij diabetische neuropathie, maar doet het niets bij hiv-gerelateerde neuropathie.

Geen genezing maar verlichting.

Perifere neuropathie is op dit moment niet te genezen. En neuropathische pijn is moeilijk behandelbaar. De behandeling van neuropathische pijn vraagt sowieso om maatwerk gaat. Wat bij de ene patiënt werkt, kan bij iemand anders met exact dezelfde aandoening, geen effect hebben. Ook de bijwerkingen van medicijnen en andere behandelvormen, verschillen per persoon.

De behandeling van neuropathie (meestal: middelen tegen zenuwpijn) vraagt van de patiënt om enige ‘lust tot experimenteren’. Veel mensen bereiken op z’n minst een vermindering van hun klachten. Vaak door het gebe van één of meer medicijnen. Aanvullend kan gebruik worden gemaakt van andere technieken, zoals neurostimulatie en pijnmanagement.

Het lijkt een open deur, maar de behandeling van perifere neuropathische pijn, vraagt om medisch specialisten met voldoende actuele kennis.  Behandelaren die zich beperken tot de richtlijn uit 2005, laten moderne behandelingen wellicht ten onrechte links liggen.

Veel mensen met perifere neuropathie hebben te maken met twee, drie of nog meer behandelaren. Overweeg daarom te kiezen voor één academisch ziekenhuis of behandelcentrum waarbinnen nauw wordt samengewerkt tussen alle behandelaren. Te veel behandelingen mislukken door gebrek aan communicatie tussen de betrokken artsen en therapeuten.

 

2. AntidepressivaPijn depressie neuropathie

Antidepressiva zijn middelen die oorspronkelijk bedoeld waren als medicijnen tegen depressie. Daarnaast helpen sommige van deze medicijnen tegen neuropathische pijn (zenuwpijn). Grofweg zijn er twee soorten antidepressiva die kunnen helpen bij perifere neuropathie. Allereerst zijn dat de zogenaamde ‘tricyclische antidepressiva’ (TCA’s). Daarnaast worden soms ook SSRI”s voorgeschreven.

Tricyclische antidepressiva

Tricyclische antidepressiva (TCA’s) zijn vernoemd naar hun chemische structuur. De term ‘tricyclisch verwijst naar de drie (‘tri’) ringen (‘cycli’) van koolstofatomen. Tegen zenuwpijn worden met name amitriptyline en nortriptyline voorgeschreven. De voorgeschreven dosis (bron: farmacotherapeutisch kompas) amitritriptyline voor volwassenen is een begindosering van 25 mg eenmaal daags bij diabetische neuropathie. Bij andere neuropathische pijn w0rdt een begindosering van  10-25 mg aanbevolen. Ouderen starten bij voorkeur met 10 mg per dag. Desgewenst kan deze hoeveelheid worden opgehoogd met 25 mg per keer met een maximum van 75-125 mg/dag. Uiteraard op basis van de pijnstillende effecten én de bijwerkingen van het middel.]

Bijwerkingen

Veel mensen hebben last van één of meer van de volgende bijwerkingen:

  • sufheid en slaperigheid;
  • duizeligheid
  • droge mond;
  • misselijkheid;
  • wazig zien;
  • obstipatie (verstopping: moeite met poepen) en lastig kunnen plassen;
  • libido- en erectiestoornissen;
  • transpireren.

Serotonine heropname remmers (SSRI’s)

De afkorting SSRI staat voor ‘Selective Serotonin Reupotake Inhibitors’. In gewoon Nederlands zijn dit medicijnen die de heropname van serotonine afremmen: ‘serotonine heropname remmers’. Verwant hiermee zijn de SNRI’s: ‘serotonine en noradrenelaline heropname remmers’. Beiden zijn ‘moderne’ antidepressiva.

Met betrekking tot neuropathische pijn is de werking vooral onderzocht bij mensen met diabetische neuropathie. Daarbij ging het dan met name om de middelen duloxetine en venlafaxine. Het lijkt erop dat deze middelen een positief effect hebben op de pijn. Punt hierbij is wel dat de onderzoeksgroepen vaak klein waren. Dat komt de betrouwbaarheid van dergelijk onderzoek niet ten goede. Ook bij ‘gemengde polyneuropathie’ kan venlafacine goede diensten bewijzen.Van duloxetine is vastgesteld dat het ook goed werkt bij mensen met chemo-gerelateerde neuropathie.

Mochten duloxetine of venlafaxine niet het gewenste resultaat geven, overweeg dan de combinatie eens met gabapentine. Ook daarmee zijn goede resultaten behaald. Hetgeen natuurlijk niet betekent dat deze middelen bij iedereen werken.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): droge mond, misselijkheid, obstipatie, accommodatiestoornis, palpitaties, en tachycardie; gewichtstoename, sedatie, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, misselijkheid, overmatige transpiratie, (orthostatische) hypotensie.

Vaak (1-10%): cardiovasculaire afwijkingen zoals geleidingsstoornis, ventriculaire disfunctie, atrioventriculair blok, abnormaal ECG, verlengd QT- en QRS-complex, concentratiestoornis, smaakstoornis, paresthesie, ataxie, mydriasis, visusstoornissen, mictiestoornissen, vermoeidheid, verwardheid, libido- en erectiestoornis.

Conclusie

Ongeveer één op de drie patiënten met neuropathische pijn bereikt tenminste een verlichting van de pijn. Ook andere SSRI’s kunnen werken, maar dat is nog onvoldoende onderzocht. Of antidepressiva neuropathische pijn ook kunnen voorkomen, is onbekend

 

3. AnticonvulsivaPillen epilepsie pijn

Verschillende opties

Al in 2005 stelden de Nederlandse beroepsverenigingen vast dat middelen tegen epilepsie (‘anticonvulsiva’), ook effectief kunnen zijn tegen neuropathische pijn. Onder meer op basis van financiële afwegingen, werd toen gekozen om het antidepressivum amitriptyline de voorkeur te geven boven anticonvulsiva.

Op dit moment komen met name gabapentine (merknaam: Neurontin), pregabaline (merknaam: Lyrica), Carbamazepine en lamotrigine in aanmerking voor de behandeling van zenuwpijn ten gevolge van perifere neuropathie. Clonazepam kan ook een functie hebben in het behandeltraject. Pleisters met clonidine lijken niet veel effectiever te zijn dan een placebo en zouden alleen voorgeschreven moeten worden als geen andere middelen kunnen worden ingezet. Voor mensen met hiv is lamotrigine de eerste keuze van pijnmedicatie. Bij hen werkt amitriptyline aantoonbaar niet. Het kan overigens zes weken duren voordat de effecten van lamotrigine merkbaar worden.

Effectiviteit

Er is nog onvoldoende onderzoek gedaan waarin de verschillende anticonvulsiva met elkaar zijn vergeleken. Omwille van de kosten, wordt gabapentine (merknaam: Neurontin) dan ook vaak als ‘eerste keuze pijnmedicatie’ voorgeschreven. Gabapentine blijkt niet effectiever te zijn dan carbamazepine.

In een ongepubliceerd vergelijkend onderzoek bij diabetische polyneuropathie was de werkzaamheid van pregabaline niet groter dan van placebo, zowel op de respons als op de gemiddelde pijnscore gemeten, terwijl amitriptyline 75 mg/dag op beide zaken wél significant verschilde van placebo. Dit neemt niet weg dat pregabaline een gunstig effect kan hebben en het staat dan ook – in tegenstelling tot gabapentine- geregistreerd als middel tegen zenuwpijn. Pregabaline wordt bovendien vaak beter verdragen dan gabapentine.

De bijwerkingen van de verschillende middelen tegen epilepsie zijn min of meer hetzelfde. Ook komen de bijwerking overeen met de reacties van mensen op de TCA amitriptilyne.Net zoals bij TCA’s neemt de pijnstillende werking van deze middelen in de loop van de tijd vaak af: er treedt tolerantie op. Soms kan het dan zinvol zijn de dosis te verhogen. Hoe dan ook, net als bij antidepressiva, is de kans groot dat op enige moment tolerantie voor het middel optreedt. Het werkt dan minder goed of in het geheel niet meer.

4. OpioïdenOpiaten neuropathie pijn

Over opiaten

Pijnmedicatie die gemaakt wordt van stoffen uit de papaverplant, lijkt ook qua werking wat op het effect van opium. Deze zogenaamde opioïden zijn matig tot sterk pijnstillend en hebben invloed op het centrale zenuwstelsel. Bekende opioïden zijn morfine, codeïne en methadon. Andere in Nederland geregistreerde opioïden zijn: alfentanil, fentanyl, hydromorfon, nicomorfine, oxycodon, pethidine, piritramide, remifentanil, sufentanil, buprenorfine en tramadol.

Effecticiviteit en bijwerkingen

Methadon, tramadol en oxycodonon kunnen werkzaam zijn bij pijnlijke polyneuropathie. Het gebruik van dit soort pijnstillers is pas aan de orde als andere midden niet of onvoldoende werken, onder meer door de bijwerkingen en de kans op afhankelijkheid (verslaving). Dat laatste speelt met name bij gebruik langer dan drie maanden. Buprenorfine lijkt overigen minder verslavend te zijn.

Veel genoemde bijwerkingen van opiaten zijn sufheid, constipatie (moeilijke stoelgang) en misselijkheid. Het probleem is dat tot op heden onvoldoende is vastgesteld of opioïden daadwerkelijk werkzaam zijn bij neuropathische pijn. Ze kunnen uitkomst bieden nadat is gebleken dat andere middelen onvoldoende verlichting geven.

 

5. Capsaïcine

Capsaïcine neuropathie

Het middel

Capsaïcine is de stof in rode pepers die zorgt voor de ‘hitte’ van pepers. Het wordt gebruikt bij de behandeling van perifere neuropathische pijn, dikwijls ter ondersteuning van andere farmacologische behandelingen (medicijnen). Capsaïcine word via de huid toegediend en wel middels crème of pleisters. In capsaïcine huidpleisters (Qutenza) zit een zeer hoge dosis capsaïcine; de crème is milder van aard.

Het idee achter deze behandeling is dat bij perifere neuropathie, de zenuwvezels in de huid overprikkeld zijn. Daardoor ontstaat de brandende en/of schietende pijn die zo kenmerkend is voor pijnlijke perifere neuropathie. De capsaïcine bindt zich aan de zogenaamde nociceptoren (pijnreceptoren) in de huid. Aanvankelijk leidt dit tot een brandend gevoel maar tegelijkertijd raken dezelfde nociceptoren overprikkeld waardoor ze minder goed hun werk gaan doen. Ze worden minder gevoelig voor pijnprikkels waardoor ook de pijn verminderd. Deze werking houdt maximaal twaalf weken aan. Zo nodig kan de behandeling daarna herhaald worden.

Als één van de weinige middelen is capsaïcine bewezen effectief bij mensen met hiv – mits gebruik wordt gemaakt van de hoog gedoseerde 8%-capsaïcine huidpleisters.

Overige informatie

De pleisters zijn geschikt om neuropathische pijn mee te behandelen, maar zijn ongeschikt voor mensen met diabetes. Diabetici kunnen wel behandeld worden met de crème. De pleisters moeten door een verpleegkundige of arts worden aangebracht en moeten 30 minuten blijven zitten op de voeten (bijvoorbeeld bij aan hiv gerelateerde neuropathie). Op andere plaatsen mogen de pleisters zestig minuten blijven zitten. Het aanbrengen van de pleisters wordt door veel mensen als onaangenaam ervaren. Dikwijls wordt dan ook eerst een pijnstillende crème aangebracht op de betreffende plaatsen. Als alternatief kan ook een ander pijnstillend middel worden gebruikt (oraal).

Veelvoorkomende bijwerkingen zijn met name huidirritatie; brandende pijn en minder vaak: zwelling van de betreffende plek. Houd pleisters altijd uit de buurt van slijmvliezen en kinderen. In capsaïcine pleisters zit 8% capsaïcine. Dat is 250 keer heter dan sambal.

 

6. S-ketamineNeuropathie ketamine

Effecten en bijwerkingen

S-ketamine (ketanest-S) is een middel waarvan bekend is dat het de werking van morfine lijkt te versterken waardoor van dat laatste middel minder nodig is om effect te hebben. Daarbij hecht het zich overigens aan andere receptoren (de NMDA-receptoren) dan morfine (opioïde receptoren). Indien deze behandeling een gunstig effect heeft op de pijn, zonder dat daarbij duizeligheid optreedt, dan kan de behandeling indien nodig herhaald worden bij een hogere dosering. Dit kan oplopen tot 25 mg/uur. Het lijkt erop dat de hogere dosering een langduriger effect heeft.

De IKNL Richtlijn Pijn geeft aan dat esketamine  altijd moet worden voorgeschreven door (of in overleg met) – een pijnteam. Men kan van deze pijnmedicatie aanvankelijk een beetje licht in het hoofd worden hiervan, maar doorgaans heeft het weinig bijwerkingen. Eén op de drie patiënten is misselijk van de ketanest-S. Patiënten hoeven niet nuchter te zijn en kunnen in de loop van de dag  gewoon eten en drinken. Wel is het verboden die dag aan het verkeer deel te nemen. Er is sprake van een ‘subanesthetische’ dosis, m.a.w. een dosis zonder bewustzijnsdaling.

Nieuw middel

De eerste studies naar dit middel lijken veelbelovend. De meeste mensen, zelfs de groep met hardnekkige pijnklachten, zouden enkele weken tot wel enkele maanden profijt hebben van dit medicijn. Sinds enkele jaren wordt in een aantal pijncentra, ketamine toegediend door middel van stroom door de huid, oraal of intraveneus. Een onderzoek in het LUMC te Leiden heeft aangetoond dat Ketanest infusie effectief is bij posttraumatische dystrofie (CRPS-1). In deze studie werden patiënten 4 dagen klinisch opgenomen voor Ketanest infusie. Het is niet bekend of vier dagen beter is dan één dag. Het effect begint vaak pas enkele dagen na de toediening en houdt enkele maanden aan. Het is nog te vroeg om een definitief oordeel te vellen.

 

7. Combinaties


Vandaag de dag bestaat de behandeling bij perifere neuropathie meestal uit één of meer vormen van pijnmedicatie, al dan niet aangevuld met andere behandelingen. Hoewel meer dan 45% van de mensen met neuropathische pijn, twee of meer middelen neemt om de pijn te bestrijden, werden in 2012 slechts 21 degelijke onderzoeken gevonden naar combinaties En dat terwijl de effecten van gecombineerde behandelingen zonder meer beter zijn dan die van de zogenaamde ‘monotherapieën’. Helaas wordt nergens een duidelijke voorkeur uitgesproken voor een bepaalde combinatie. Aanvullend onderzoek op korte termijn is hoogst noodzakelijk, temeer daar sommige combinaties niet alleen elkaars effect, maar ook elkaars bijwerkingen kunnen versterken óf afzwakken (bron: Cochrane).

Duidelijk is dat de synergie tussen meer middelen voor veel patiënten meerwaarde heeft.

Reacties zijn gesloten.