Hiv-gerelateerde neuropathie

Hiv neuropathieHiv-gerelateerde neuropathie

 

  1. Prevalentie en incidentie
  2. Symptomen en diagnostiek
  3. Oorzaken en risicofactoren
  4. Behandeling

 

1. Prevalentie en incidentie

Hiv-gerelateerde neuropathie komt meer voor dan het aantal geregistreerde gevallen. Al is het maar omdat veel mensen niet op de hoogte zijn van hun hiv-status. Wereldwijd leefden in 2014 om en nabij 33 miljoen mensen met hiv (prevalentie). En in dat jaar werden meer dan twee miljoen nieuwe diagnoses gesteld (incidentie). Jaarlijks overlijden 1.8 miljoen mensen aan aids, waarvan slechts 26.000 mensen in Noord Amerika en West- en Centraal Europa. Dit gigantische verschil heeft alles te maken met toegang tot de gezondheidszorg en adequate behandeling met hiv-remmers. Een hiv-diagnose is allang geen doodsvonnis meer, maar zonder goede medicatie ben je verloren. Overigens overlijden ook in Nederland per jaar zo’n vijftig mensen aan de gevolgen van aids. Vaak zijn deze mensen niet of veel te laat gestart met medicijnen.

Het aantal mensen met hiv dat in Nederland in 2014 stond geregistreerd, bedroeg zo’n20.000 mensen (bron: Stichting HIV Monitoring). Naar schatting drieduizend inwoners van ons land zijn met het virus geïnfecteerd, zonder dit te weten.

Van de groep mensen met een hiv-infectie, heeft naar schatting 30% tot 60% één of meer symptomen van hiv-gerelateerde neuropathie. In verreweg de meeste gevallen gaat het daarbij om distaal sensorische neuropathie.

2. Symptomen en diagnostiekhiv-gerelateerde neuropathie diagnose

2.1. Symptomen en diagnostiek

Hiv-gerelateerde neuropathie is meestal een sensorische neuropathie die distaal van aard is. Dat wil zeggen dat vooral de sensorische zenuwen in de voeten en onderbenen zijn aangedaan; normaliter in gelijke mate verdeeld over beide lichaamshelften. Overigens kan hiv ook andere vormen van neuropathie veroorzaken, zoals bijvoorbeeld autonome neuropathie of verminderde kracht in de spieren.

Om te bepalen of sprake is van hiv-gerelateerde sensorische neuropathie, wordt vaak gebruik gemaakt van de Brief Peripheral Neuropathy Screen. Dit is een korte vragenlijst die wordt gebruikt om pijnklachten en gevoelsstoornissen in de armen en benen te inventariseren. Hierbij gaat het om de waarneming van de patiënt. Deze moet op een schaal van0 – 10 aangeven in hoeverre sprake is van voornoemde klachten. Tenminste moet sprake zijn van één van de drie volgende symptomen (bron: American Department affairs):

  1. Pijn en/of brandend gevoel in de voeten en/of benen;
  2. Steken en prikken in voeten en benen;
  3. Verdoofd gevoel: verminderd gevoel in de voeten of benen.

Voor de diagnose ‘hiv-gerelateerde sensorische neuropathie’ een neuroloog vaststellen dat sprake is van:

  • twee of meer van de hierboven genoemde pijnklachten;
  • verminderde achillespeesreflexen, en/of:
  • verminderd gevoel in de grote tenen. Staan klachten in de handen op de voorgrond, dan gaat het mogelijk om Carpaal Tunnel Syndroom en niet om hiv-gerelateerde neuropathie.

2.2. Neurologisch onderzoek naar hiv-gerelateerde neuropathie

Het gebrek aan gevoel in de enkels en benen, zal de neuroloog onderzoeken met een stemvork. Daarmee kan worden bepaald of er verschil tussen het gevoel in de voeten/benen en de rest van het lichaam. Doorslaggevend is het aantal seconden dat een patiënt in staat is het trillende gevoel waar te nemen. De twee grote tenen worden extra goed onderzocht. ‘Verminder gevoel in de grote tenen’ is namelijk een specifiek symptoom van hiv-gerelateerde neuropathie – veroorzaakt door hiv en/of hiv-medicatie. Verminderd gevoel is ook de belangrijkste aanwijzing voor de aanwezigheid van hiv-gerelateerde neuropathie.

De achillespeesreflexen kunnen worden onderzocht door met een hamertje tegen de achillespezen te tikken.

Het is belangrijk om te weten of de neuropathie wordt veroorzaakt door het virus of de medicatie. Daartoe moet worden nagegaan wanneer de klachten zijn begonnen. Soms is een verband tussen de start met hiv-medicatie en de aanvang van de symptomen duidelijk. In dat geval kan soms geswitcht worden naar een andere combinatietherapie. Vaak is het verband niet duidelijk.

De huidige combinatie hiv-remmers (de ééndaagse pillen) hebben waarschijnlijk weinig neurotoxische bijwerking. Hierbij moet worden aangetekend dat nog maar weinig bekend is over de bijwerkingen op lange termijn.

 

3. Oorzaken en risicofactorenhiv-gerelateerde neuropathie

3.1. Vier oorzaken

Zeker in het begin van de aidsepidemie was nog maar weinig bekend over het ontstaan van hiv-gerelateerde neuropathie. Begrijpelijkerwijs hadden mensen met hiv en aids, en hun behandelaren, grotere zorgen. Inmiddels is veel meer bekend over hivneuropathie en weten we dat er in ieder geval vier mogelijke oorzaken van deze vorm van perifere neuropathie zijn. Dit zijn achtereenvolgens: het hiv-virus zelf; hiv-remmers; opportunistische infecties en een chronisch geactiveerd immuunsysteem

3.1.1. Het hiv-virus

Het virus zelf is een belangrijke oorzaak van hiv-gerelateerde neuropathie. Het nestelt zich diep in het brein en andere delen van het lichaam en is daardoor in staat om een keur aan aandoeningen te veroorzaken. Voor de komst van HAART (Hoog Actieve Anti Retro-virale Therapie) – de huidige generatie uiterst effectieve hiv-remmers -, was hiv-gerelateerde neuropathie zelfs de meest voorkomende neurologische klacht bij mensen met hiv. Uit onderzoek  blijkt dat het aantal mensen dat neuropathie ontwikkelt, daalt naarmate de weerstand minder wordt aangetast door het hiv-virus. Dit is een belangrijk bewijs voor de gangbare gedachte dat het virus een belangrijke boosdoener is waar het gaat om deze vorm van neuropathie

3.1.2. Hiv-remmers

Hiv-remmers zijn een tweede oorzaak van het ontstaan van polyneuropathie. Met name de inmiddels in onbruik geraakte zogenaamde ‘d-drugs’ (feitelijk: nucleoside reverse transcriptase inhibitors’ (NRTIs) zoals bijvoorbeeld Stavudine en Didanoside waren berucht om hun neurotoxische bijwerkingen. Helaas kunnen ook modernere middelen perifere neuropathie veroorzaken.

3.1.3. Opportunistische infecties

De derde oorzaak van mensen perifere neuropathie bij mensen met een hiv-infectie, is de invloed van zogenaamde opportunistische infecties – dit zijn infecties die direct door het virus worden veroorzaakt en daarmee onderdeel uitmaken van de symptomen van aids. Onder andere tubercolose, candidia en CMV kunnen leiden tot schade aan de perifere zenuwen en tot symptomen van neuropathie;

3.1.4. Chronisch geactiveerd immuunsysteem

De vierde oorzaak, waaraan minder snel wordt gedacht, is de invloed van een chronisch geactiveerd immuunsysteem op de perifere zenuwen. Ook mensen die tijdig behandeld zijnhouden last van een chronisch geactiveerd immuunsysteem. Het lichaam blijft als het ware in de ‘afweer-stand’ staan. Dit leidt in een aantal gevallen tot hiv-gerelateerde neuropathie.

3.2. Risicofactoren bij hiv-gerelateerde neuropathie

Een verhoogd risico op hiv-gerelateerde neuropathie hangt samen met:

  • leeftijd: mensen van 50 jaar en ouder met een hiv-infectie, lopen meer risico. Hiervoor zijn verschillende redenen denkbaar. Niet alleen speelt het aantal jaren dat hiv-remmers wordt gebruikt een mogelijke rol; ook hebben meer ouderen met hiv in het begin van hun behandeling gebruik moeten maken van D-drugs. Bovendien lopen ouderen sowieso puur door hun leeftijd meer kans op het ontwikkelen van neurologische klachten;
  • lager aantal CD4 cellen op het moment dat met de behandeling werd gestart;
  • detecteerbare viral load;
  • gebruik van voornoemde neurotoxische medicatie;
  • lengte (lange mensen lopen meer risico op het ontwikkelen van perifere neuropathie);
  • het aantal jaren dat men wordt behandeld (niet zelden nemen klachten af als het virus eenmaal adequaat wordt onderdrukt;
  • diabetes;
  • depressie.

3.3. Recente inzichten over middelen, depressie en zenuwpijnhiv-gererlateerde neuropathie drugs

Er bestaat vrijwel zeker een verband tussen perifere neuropathie enerzijds en hiv; depressie en het gebruik van opiaten/amfetaminen anderzijds. Recent onderzoek laat zien dat, naast leeftijd en de aanwezigheid van hiv in het bloed, ook alcohol- en drugsgebruik en (onbehandelde) depressie, een verhoogd risico geven op perifere neuropathie. Hiervoor bestaan verschillende verklaringen:

  • Pijn en depressie versterken elkaar – ongeacht de oorzaak van de pijn. Ook is gebleken dat naarmate iemand met hiv meer depressieve klachten krijgt, de kans op het ontwikkelen van perifere neuropathie groter wordt.;
  • Depressies veroorzaken bepaalde veranderingen in het brein. Daardoor worden prikkels die normaliter geen pijn doen, door depressieve mensen wél als pijnlijk ervaren;
  • Verslaving leidt eveneens tot subtiele veranderingen in de hersenen – met name in de gebieden die worden gebruikt bij het verwerken van pijnprikkels. Mensen worden daardoor extra gevoelig voor pijn. Dit is in het bijzonder het geval wanneer de hersenen signalen krijgen te verwerken van zenuwcellen die door neuropathie slecht functioneren.

Het verband tussen het gebruik van opiaten; pijn en depressie lijkt evident. Vrouwen worden lopen in dit verband extra risico. Dit kan te maken hebben met psychologische factoren (middelengebruik en depressie); hormonale invloeden of genetische zaken.

Gek genoeg werd in voornoemd onderzoek géén verband aangetroffen met diabetes. Ook een relatie met alcoholgebruik werd niet gevonden, hoewel alcohol wel degelijk een grote rol speelt in het beschadigen van perifere zenuwen.

 

4. BehandelingHiv-gerelateerde neuropathie cannabis hiv

4.1. Op voorhand

Als de klachten worden veroorzaakt door de hiv-medicijnen die je nu gebruikt, bespreek dan met je hiv-behandelaar of je minimaal drie maanden kunt stoppen met deze middelen. Zo kun je ontdekken of de klachten verminderen. Is dat het geval, probeer dan te switchen naar een andere combinatietherapie.

4.2. Welke behandelingen zijn bewezen effectief?

Medicinale cannabis (geïnhaleerde wiet) is bewezen effectief tegen hiv-gerelateerde neuropathische pijn, zo wijzen diverse onderzoeken uit. Hetzelfde geldt voor capsaïcine 8% pleisters. Het derde middel dat werkzaam is bij hiv-gerelateerde neuropathie, is het anticonvulsivum lamotrigine – normaliter eerste keuze bij partiële epilepsie. ‘Bewezen effectief’ wil niet zeggen dat een medicijn bij iedereen werkt. Verwacht mag worden dat deze middelen bij ongeveer 2/3e van de patiënten tenminste 50% verbetering geven – vergeleken met een placebo.

Let op: de Nederlandse Richtlijn Polyneuropathie (2007) geeft aan dat alleen lamotrigine bewezen effectief is tegen aan hiv-gerelateerde neuropathische pijn. Veel behandelaren starten dan ook met een anti-epilepticum als lamotrigine. Ook pregabaline (Lyrica) of gabapentine (Neurontin) worden vaak voorgeschreven. Gabapentine krijgt nogal eens de voorkeur omdat dit middel goedkoper is dan pregabaline. Ook worden de bijwerkingen van gabapentine soms beter verdragen – of in het geheel niet opgemerkt. Werken deze middelen onvoldoende, overweeg dan om in overleg met je arts, de dosis te verhogen of het medicijn te combineren met een antidepressivum (bijvoorbeeld: een SNRI als duloxetine of venlafaxine).

Recenter onderzoek laat dus ook de effectiviteit zien van cannabis en capsaïcine. Medicinale cannabis is in ons land geen standaard voorgeschreven middel. Vaak zullen artsen dan ook starten met andere farmacotherapeutische behandelingen. Aarzel niet om met je neuroloog de mogelijkheid van medicinale cannabis te bespreken. Mits gemotiveerd voorgeschreven door een neuroloog of oncoloog, wordt medicinale wiet vergoed door een aantal verzekeraars. Meer over de voor- en nadelen van medicinale cannabis, vind je in dit Engelstalige artikel over cannabis tegen neuropathische pijn.

Middelen als tramadol – die morfine bevatten – en andere opiaten z0als methadon of buprenorfine, kunnen worden ingezet tegen ernstige chronische pijn waarbij bovenstaande middelen niet of onvoldoende werkzaam zijn.

4.3. Wat werkt zeker niet?hiv-gerelateerde neuropathie hiv behandeling

Pijnstillers als paracetamol, ibuprofen en aspirine zijn net zo min werkzaam als iriscopie, homeopathie, of PEA.

Het antidepressivum amitriptyline – van oudsher ‘eerste keuze middel’ tegen neuropathische pijn – is bij hiv-gerelateerde sensorische neuropathie bewezen ineffectief. In één specifiek onderzoek is de werking van amitriptyline en acupunctuur vergeleken met een placebo. Zowel amitriptyline als acupunctuur bleken geen meerwaarde te hebben ten opzichte van het placebo. Toch kunnen antidepressiva in het algemeen wel degelijk helpen tegen de pijn. Bijvoorbeeld in combinatie met een ander middel en/of bij patiënten met hiv die tevens kampen met depressieve klachten.

4.4. Moeilijk behandelbaar

Aan hiv gerelateerde neuropathie is moeilijk behandelbaar. De middelen die worden ingezet voor de behandeling van andere vormen van perifere neuropathie, zijn bij aan hiv gerelateerde neuropathie dikwijls niet effectief. Lang niet alle behandelaren zijn hiervan op de hoogte. Bevraag je arts dus op de effectiviteit van de middelen die jij voorgeschreven krijgt tegen de pijn.

Zoals altijd geldt dat het per persoon een kwestie van zorgvuldig uitzoeken is, wat het beste werkt en wat niet. Soms is het bijvoorbeeld een specifieke combinatie van middelen die goed blijkt te werken. Vooraf valt vaak niet goed vast te stellen welke middelen voor jou het beste zullen werken. Volhouden is dan het devies. Maar verwacht geen wonderen.

Reacties zijn gesloten.